Психолог в обществе и профессиональное сообщество

Семейная психология и семейная терапия, №3,1999 (в печати).
Публикуется с разрешения автора.
 

Психотерапевтическое сообщество в России переживает очередной естественный кризис.

В 1987-88 годах появилась Ассоциация психологов-практиков - АПП. На ранних этапах его создания я принимала непосредственное участие в этом процессе вместе с Л Новиковой, И. Фридман и Ю. Алешиной. Тогда необходимость создания профессионального сообщества людей, занимающихся неврачебной психотерапией, консультированием и психологической помощью, была абсолютно ясна. Клинические психологи в России с момента своего вторичного появления в середине шестидесятых годов мыслились только как диагносты, помощники врачей. Ни о какой психологической помощи не могло быть и речи. Впервые в Москве групповой психотерапией психологи смогли заниматься в Клинике Неврозов в середине 70-х гг. Практически все первое поколение психологов-психотерапевтов вышло из этой "шинели". В 80-е стали приезжать великие психотерапевты - Карл Роджерс, Виктор Франкл, Вирджиния Сатир. Они показывали кусочки своей работы, поражали наше воображение, и записывали строчку в свои curriculum vitae - мол, проводил workshop в перестроечной России. Шел Горбачевский этап перестройки. Гласность углубила (ударение на второе "у") наши знания о репрессивной психиатрии , так что совсем не хотелось ассоциироваться с врачами. С другой стороны академическая психологическая наука категорически не предоставляла "крышу" психологам-практикам. Не было такого раздела в науке психологии - практическая психология. Итак, не врачи и не ученые - а кто?

Наши внутренние конференции показывали, что у нас есть общий предмет, определяемый тогда очень широко - неврачебная психотерапия и консультирование, у нас есть свои методы работы, отличные от лечения и от изучения кого-либо, и у нас есть своя этика: субъект-субъектное общение.

Групповой и индивидуальной психотерапией стало заниматься все большее количество психологов, они ездили на международные психотерапевтические конференции, и понимали, что на Западе есть много людей, искренне готовых помогать в становлении новой профессии. На этом фоне и появилась АПП как организация, узаконивающая появление новой профессии и призванная эту профессию развивать. АПП, во многом стараниями Ю. Алешиной, Л. Гозмана, П. Снежневского, блестяще справилась с этой задачей. Были организованы обучающие курсы по многим ведущим мировым направлениям психотерапии, и в России появились обученные по международным стандартам психодраматисты, гештальтисты, клиент-центрированные психотерпевты, психосинтетики, семейные терапевты.

АПП выполнила свою организационную задачу, и на ее место пришли ее "дети", создавшие свои более четкие профессиональные организации, которые входили в международные профессиональные сообщества. Первый этап создания профессионального сообщества привел к определению "товара": какие знания, техники и цели должны быть в той или иной психотерапевтической школе. Если я, например, психоаналитик (гештальтист, клиент-центрированный терапевт), то какой у меня должен быть объем знаний, какими техниками я пользуюсь, какие этические ограничения на меня накладываются, какого результата я добиваюсь в работе с клиентами? Наиболее трудный вопрос сегодня - это вопрос о профессиональной ответственности: за что отвечает психотерапевт перед своим клиентом и перед обществом? Клиент имеет право знать, за что он платит деньги и тратит свое время. Психотерапевт обязан дать максимально ясное представление о том результате, на который может рассчитывать его клиент. Общество должно знать, кто может быть психотерапевтом, кто имеет право осуществлять эти услуги, какую ответственность психотерапевт несет перед обществом. Профессионал несет личную ответственность за результат своей работы с обратившимися к нему за помощью. Это и есть его профессиональная этика. Сегодня вновь возникла задача профессионального объединения для того, чтобы вместе решать задачи по повышению качества услуг, установлению высокого стандарта профессии и этических принципов. Создание единой государственной системы лицензирования специалистов - остро стоящая перед профессиональным сообществом задача, решение которой позволит четко определить границы профессии, определить пути повышения квалификации, и действенно защищать клиентов от непрофессионалов, а профессиональное сообщество от клеветы и дискредитации. Сегодня наше профессиональное сообщество раздроблено и слабо осознает свои интересы.

Именно поэтому люди, профессиональная идентичность которых не ясна, легко и безнаказанно вводят общество в заблуждение относительно предмета неврачебной психотерапии, методов воздействия и профессиональной этики, подставляя всех своих коллег одновременно. Еще хуже то, что слабое профессиональное сообщество не может защитить людей, обратившихся за помощью и потерпевших ущерб своему здоровью.

Прошли безвозвратно те времена, когда психологи застенчиво сообщали, что они профессионально отвечают за процесс общения. Профессионал должен отвечать деньгами и репутацией за результат оказываемой помощи. Так понимаемая профессиональная ответственность требует не только владения техниками и методами психологической помощи, но и личной проработанности , прохождения психотерапевтом собственной психотерапии как в процессе обучения, так и потом в процессе работы для обеспечения эффективности воздействия, профилактики синдрома сгорания. Только ленивый и глупый студент первого курса не знает о том, что совершенно недопустимо не только вступать в интимные отношения со своими пациентами, но и веселиться с ними вместе в гостях у третьих лиц, брать в терапию студентов, которым преподаешь, не говоря уж о родственниках и знакомых. Все это либо разрушает психотерапевтический контакт, либо не позволяет его создать в терапии.

Слова, слова... Жалкий лепет вместо лишения лицензии за грубое нарушение профессиональной этики. Работающего этического профессионального кодекса нет, не говоря о лицензиях. Всяк твори что хочешь со своим клиентом, у которого нет защиты от недобросовестного психотерапевта. Приходится делать выбор между цеховой лояльностью и стремлением защитить пациента от недобросовестных коллег. Видимо, этот мотив и привел М. Макарову к публикации в газете "Коммерсантъ" от 21/11/1998. Пафос статьи прост:"Люди, будьте бдительны!" "Как выбрать нужного именно вам специалиста, извлечь из общения с ним пользу - а главное, избежать ухудшения своего состояния?" Казалось бы, это все ответственность профессионала - не лезь в те области психотерапии, где ты некомпетентен, например, не обучен работать с семьей - не берись; принеси максимальную пользу своему клиенту, чувствуешь, что не очень хорошо и быстро получается - попроси супервизию, не надувай щеки; наносишь ущерб - передай случай более эффективному коллеге, анализируй свои ошибки, докладывай их в профессиональном сообществе, чтобы твои коллеги их не повторили; не делаешь всего этого - лишаешься возможности работать со страдающими людьми. Вроде логично, но недостижимо, потому что нет механизма профессионального контроля и профессиональной помощи работающим психотерапевтам-психологам. Поэтому ответственность за выбор специалиста и извлечения пользы из общения с ним ложится на клиента, который и так замучен своим тяжелым душевным состоянием. Помогая такому клиенту, Мария Макарова целую газетную полосу посвящает описаниям разного рода злоупотреблениям и вообще последствиям низкого профессионального уровня. К сожалению, этот самый низкий профессиональный уровень она подает как имманентное свойство самой психотерапевтической помощи. Последствия приема неправильно подобранных антидепрессантов пришлось разгребать всем миром - ладно бы только психологам, но и родственникам больной. Вообще без родственников не справились бы. "Даже для очень хорошего врача душа больного - потемки, углубляться в которые он не имеет никакого желания (а часто и возможности). Ну правильно, врач этому не обучен. У врачей - физиологический и биохимический редукционизм. Сначала я наивно спросила себя :"А как же Кречмер, Ганнушкин, Сухарева, Фрейд, наконец? Оставили непревзойденные по клинической красоте описания именно душевных процессов." Потом решила, что это были неправильные психиатры.

"Психотерапевт вольно или невольно пытается убедить пациента в своей психологической теории, обратить его в свою веру, передать ему свои философские убеждения". Я представляю себе психоаналитика, который с увлечением рассказывает пациенту теорию бессознательного, вместо того, чтобы методично работать на процесс переноса, для проявления проблем пациента непосредственно в общении с психоаналитиком, чтобы, наконец, и избавить его от этих проблем. Обычный дизайн психоаналитического приема - лежащий на кушетке пациент и сидящий за его головой психоаналитик, который вообще-то рот открывает не часто. Вуди Аллен шутил, что он сделал большой прогресс в своем анализе, и тут только убедился, что его аналитик уже два года как умер. Не успел, видимо, донести свою философию. Печально, конечно, когда психотерапевтическое воздействие подменяется лекцией, пусть даже происходящей с помощью эриксоновского гипноза, который, как ясно из статьи, незаметен и вездесущ вроде проникающей радиации. "Близкие не всегда рады переменам, происходящим с пациентом: часто его выздоровление приводит к конфликтам и столкновениям в семье". Это - типичный пример недоработки, незаконченного психотерапевтического процесса, в какой бы школе он ни происходил. В любом виде психотерапевтической помощи существует специальная задача по адаптации изменившегося человека к условиям своей человеческой среды. Это может быть либо отдельный этап терапии, либо воздействия, более или менее равномерно включенные в общий процесс. Этому учат студентов-психотерапевтов. Несложная вещь, не бином Ньютона какой-нибудь. Психотерапия не может считаться завершенной без этого. Почему-то М. Макарова, доцент факультета психотерапии МППИ, об этом не пишет, а пишет о справедливом негодовании пациента, который поссорился с родителями во время лечения, как о чем-то неизбежно происходящем в терапевтическом процессе. Мол, к терапевту пойдешь - отчий дом потеряешь, к психиатру пойдешь - зомби станешь. Может, лучше всего к бабке, а?

Я не уверена, что перекладывая всю ответственность за эффект воздействия на клиента, "огульно охаивая" качество работы всех помогающих специалистов - и врачей, и психологов не потому, что отдельным конкретным специалистам еще расти и расти, а потому, что психотерапия как метод помощи не работает, автор достигает своего замысла - разумно предостеречь и тем самым уберечь страдающего человека от ущерба. Дискредитируя не специалистов, а профессию как таковую, М. Макарова "чисто конкретно" усугубляет низкий уровень психологической культуры людей и обрекает их на жизнь без возможности получения избавления от страданий. Недаром статья называется "С неврозом ты мне нравился больше".

Другой вариант лукавой дискредитации профессионального сообщества, но не в глазах местного населения, а в глазах коллег - западных, а в последнее время и российских - представляют собой статьи А. З. Шапиро "Семейная психотерапия в России - социально-личностный контекст" [1],  "From Russia with despair, hope and love, the new family therapy chosen land" [2], "The value dimension in Russian Family Therapy" [3]. Сначала была опубликована статья [2]. Потом она была переведена на русский, к первоначальному тексту были дописаны комментарии, и статья была издана в МПЖ. А затем комментарии были переведены на английский, два-три слова добавлено, два-три выкинуто в зависимости от конъюнктуры , и появилась статья [3].

А. З. Шапиро является членом совета директоров Международной Ассоциации семейных терапевтов (IFTA) , что воспринимает как "служение на добровольных началах в открытой демократической организации". Служение - это здорово, прямо как Швейцер какой-нибудь или мать Тереза. Видимо, статьи эти так же были замыслены как акт служения. В своей статье "Из России с отчаянием, надеждой и любовью" [2] А. З. Шапиро сообщает международному сообществу, что Хана Вайнер, много преподававшая системную семейную психотерапию в Москве, покинула Россию, перестала быть "надежным щитом", защищающим Московское профессиональное сообщество семейных психотерапевтов "от разного рода манипуляций как с внешней стороны, так и внутри сообщества". После этого печального события как раз и начались эти самые манипуляции.

":некоторые из моих коллег решили, что было бы неплохо организовать большую группу семейно-ориентированных профессионалов, чтобы осуществлять супервизорскую работу без ее (Ханиного - А.В.) участия. И вот ряд семейно-ориентированных терапевтов (многие без сколь либо значительного клинического опыта в семейной терапии) образовали на демократических началах так называемую "равноправную супервизорскую группу для еженедельных встреч и обсуждений семейных случаев". Позволительно ли называть супервизорством обсуждение клинических случаев в группе без определенного лидера, в отсутствие ответственного контроля за качеством работы?" (1, с.182).

"Могу сказать, что не жалею ничего и ревностно исполняю службу. (Придвигается ближе с своим стулом и говорит вполголоса). Вот здешний почтмейстер совершенно ничего не делает: все дела в большом запущении, посылки задерживаются, извольте сами нарочно разыскать. Судья тоже ездит только за зайцами".

Артемий Филиппович: "Не прикажете ли, я все это изложу лучше на бумаге?" 
Хлестаков:" Хорошо, хоть на бумаге. Мне очень будет приятно. Я, знаете, этак люблю в скучное время прочесть что-нибудь забавное"

Итак, по жанру обе статьи являются добросовестными доносами. Содержат , как и положено, цитаты из услышанных высказываний, а так же подробные указания на то, что:

а) коллеги агрессивны, алчны , всё деньги стремятся, в то время как большинство населения России находится "на грани физической гибели" (1, с.177) и некоторые честные специалисты по семье (имеется, вероятно, в виду сам автор) не получают достойного государственного содержания;

б) к демократии в профессиональном сообществе не готовы, потому что у них авторитарное сознание ("Нам все еще больше по душе авторитарная структура, важнее доверие и любовь к власть предержащим, чем демократические принципы равенства и справедливости" (3,с.12), о чем автор искренне скорбит: "Как грустно было мне слышать подобные утверждения - "В этой стране без авторитаризма невозможно", "У власти должна находиться сильная личность" - на организационном собрании сообщества семейных терапевтов" (там же).

в) профессиональной литературы на русском мало, а редакторы, которые оплачивают переводы - жадны , мало платят за высококвалифицированный труд (об этом свидетельствует " личный опыт" автора);

Половины не перечислила, а уже устала. Есть, тем не менее, три пункта, по которым придется высказаться.

Первое - это фактическая неточность."Почти все реально работающие семейные терапевты в нашей стране являются учениками Ханы Вайнер" (1, 2). Это неверно. Существуют и широко применяются в нашей стране психодраматические и гештальт-методы психологической помощи семье. Я уж не говорю об эмотивно-когнитивной психотерапии. Реально работают замечательные профессионалы - Е.Михайлова, Е.Лопухина, А.Холмогорова, Б.Новодержкин, Н.Долгополов, Б.Мастеров. В этих областях психологической практики подготовлены высокого уровня специалисты в полном соответствии с международными стандартами. Десятки, если не сотни часов тренинга и супервизии в России проводили не последние, честно говоря, специалисты, такие как П. Холмс, А. Шутцен- Бергер, Хеллингер, Ё.Хогберг и многие другие. В настоящее время на базе 6-й детской психиатрической больницы проходит трехлетний курс обучения психиатров и психологов системной семейной психотерапии, проводимый Тобиасом фон дер Рекке, директором Мюнхенского Института Системной семейной психотерапии. Наблюдая как официальный супервизор этих студентов, берусь утверждать, что они получают хорошую профессиональную подготовку, в чем-то даже лучшую, чем получила я у Ханы Вайнер много лет назад.

Второе - это денежный вопрос. Уважаемый коллега сетует на то, что многие психотерапевты увлекаются зарабатыванием денег. "Порой может создаться впечатление, что наша семейная терапия косвенно как бы даже пропагандирует ценности коммерции". "Не секрет, что некоторые из коллег упорно стремятся не замечать экономически несостоятельных семей" (1, с.179) (грамматика автора. Любит, наверное, "родительного падежа"). Автор сомневается, что позитивные ресурсы профессионального сообщества могут быть использованы одновременно с зарабатыванием денег. Что имеется в виде под позитивными ресурсами, не уточняется. Видимо, идти всем вместе клянчить деньги у государства или у фонда Сороса. Есть такая идея в статьях 1 и 2. Получать как-то привычнее, чем зарабатывать.

Утверждение о том, что психотерапия должна оплачиваться клиентом - одна из составляющих эффективности психотерапии - старо как сама психотерапевтическая практика. Достаточно почитать практически любую работу по психоанализу, чтобы понять, как много особенности "финансового" поведения клиента дают психоаналитику для работы. Все остальные психотерапевтические подходы не оригинальны.

Помимо того, что наблюдение за поведением "вокруг денег" - хороший диагностический инструмент, получение адекватных для клиента денег еще и моральная обязанность терапевта. Получая за свою работу посильные для клиента деньги, психотерапевт берет на себя профессиональную ответственность за то, что он делает. Так просто "трепаться" с человеком, который нуждается в помощи, денег не брать и за результаты такого времяпрепровождения не отвечать. Чем ниже профессиональная самооценка, тем труднее брать деньги с клиентов. Это понятно, но нечестно. Если человек сам понимает, что он "борозды не вспашет", он не должен занимать время клиента, а должен направить его к тем профессионалам, которые действительно помогут, пусть и за деньги. Психотерапия сопровождается установлением мощных эмоциональных связей между клиентами и терапевтом. Деньги - это цивилизованный способ ограничения таких связей, что, в свою очередь, позволяет сохранить психотерапевтические отношения. Они ограничивают власть терапевта и зависимость клиента, они помогают по достижении результата терапии расстаться.

Третье - это вопрос о соотношении демократии и профессионализма в сообществе. А. З. Шапиро непоследователен в этом вопросе. Когда он возмущается наличием супервизорских семинаров без статусного лидера, то демократичность этих семинаров -большой минус. Признак низкого профессионализма. Когда же речь идет об официальных профессиональных объединениях - в данном случае об Обществе семейных консультантов и терапевтов, то там требуется демократизм. Вся эта риторика есть требование жанра. При написании доноса надобно вскрывать недостатки, "докладывать, рапортовать". Недостатком может быть наличие признака в одном случае и отсутствие его в другом. Сам автор, кстати, заметил эту неувязочку и в тексте на русском языке в одном случае слово "демократический" убрал. Это осталось только в английском варианте. Открытость и вседоступность организации, размытость ее границ оправданы, когда это "зонтичная" организация, направленная, прежде всего, на объединение всех хоть как-то имеющих отношение к профилю организации. Все остальные цели - вторичны. Такова IFTA. Профессиональные уровень ее членов не важен, важен интерес к семейной терапии. Не такова, например AFTA - Aмerican Family Therapy Academy. Там существуют высокие требования к профессиональному уровню ее членов. Членство в AFTA есть знак профессионального признания, цели этой организации - поддержание высокого профессионального уровня. Организации всякие важны и нужны. Если основная цель организации - повышение профессионального стандарта и/или поддержание высокого профессионального уровня - она не может иметь открытые границы. Чтобы организация была дееспособной, она должна иметь ясную управленческую вертикаль. Вот в IFTA нет этой вертикали, и не было ни одной международной конференции, проводимой IFTA, которая была бы нормально организована. Я совершенно согласна с Н.Долгополовым - демократичность и профессионализм в организации связаны обратно пропорционально. В статьях [1] и [3] приводятся два определения профессионализма: "творческая деятельность в определенной области знания" и "деятельность, приносящая доход". Психотерапия - это конечно область знания, но еще и область умения. В случае психотерапии эти две области неразрывны. Спасателем на водах не может быть тот, кто, по выражению А.Н Леонтьева, "знает плавать", но не умеет этого делать. В эти самые знания и умения обязательно входят теория, идеология и методология психологической помощи, методики и техники конкретной работы, а так же личностная готовность, достигаемая с помощью психотерапии психотерапевтов. Знание методик и техник называется автором "сальеризмом" - т.е. формальным технологизированием, без "божества и вдохновенья". Про личностную проработанность автор вообще нигде не пишет. У А.Шапиро своеобразное понимание целей, задач, ответственности и границ профессии. Например, в качестве профессионального вклада в мировое психотерапевтическое сообщество, по его мнению, Россия может предложить: "семейно ориентированную литературу (Толстой, Достоевский) как источник психологической помощи!" [3].Иди, дескать, голубчик, почитай "Анну Каренину", должно помочь.

Не доросло еще российское профессиональное сообщество до высокого уровня. "Семейная терапия в нашей стране должна пройти долгий путь прежде, чем стать полноценным членом мирового сообщества." Не важен стаж активной работы, признание коллег и известность. Не будем обращать внимание на публикации и открытые демонстрации своей работы . Забудем о том, что многие семейные терапевты доказали свою эффективность тем, что в условиях жесткой конкуренции имеют широкий круг клиентов. Не это главное. "Семейная терапия является частью западной англо-ориентированной культуры. Вот почему основной культурной проблемой, с которой сталкиваются профессионалы, желающие стать членами мирового сообщества семейной терапии, оказывается знание английского языка". Пока поголовно все семейные психотерапевты английского языка не выучат - не взойдут в мировое профессиональное сообщество. Просто по своему профессиональному уровню не потянут. Господи, Боже мой, а ведь население-то тоже не по-английски говорит. В основном по-русски шпарит. Понятно теперь, почему работать с ним так трудно и почему А.И.Шапиро ни разу анализа какого-нибудь своего случая или каких-то простеньких обобщений своей практики не издал. Вот авторизированный перевод с английского техник семейной психотерапии - это пожалуйста. Я долго ломала голову - как можно сделать авторизированный перевод чужих техник - может комментарий какой-нибудь про то, как эти техники в русской культурной среде работают, что более применимо, что менее, какие нюансы на их использование накладывает сегодняшний российский клиент. Было бы интересно и полезно такое почитать. Только это требует огромного практического опыта. Так что я не удивилась, когда всего этого в "авторизированной", переведенной Александром Шапиро книге Р.Шермана и Н.Фредмана "Структурированные техники семейной и супружеской терапии" не нашла.

Жанр доноса не предполагает конструктивных предложений. Действенные выводы по правилам этой игры должен сделать адресат - большой начальник, который на сигнал отреагирует и порядок наведет. Как было в свое время? Стукнул на соседа, его посадили, а тебе его комнату дали для расширения жилплощади. Не знаю, какой награды ждет наш "Моцарт от психологии" за свою добровольную "службу". Сможет ли IFTA вмешаться и навести порядок в нашем медвежьем углу?

На самом деле я благодарна всем цитированным авторам. Своими трудами они консолидируют наше сообщество, помогают выстроить его границы и осознать тактические и стратегические цели: способствование созданию системы государственного лицензирования, создание механизмов работы профессионального этического кодекса, простраивание единых стандартов профессионального обучения и повышения квалификации, создание системы профессиональной поддержки и психотерапии.
 

Примечания

1. Шапиро А. З. Семейная психотерапия в России - социально-личностный контекст. Московский психотерапевтический журнал, 1, 1999.
2. From Russia with despair, hope and love, the new family therapy chosen land. The International Connection, v. 11, №1, 1998
3. The value dimension in Russian Family Therapy. The International Connection, v.12, №1, 1999.

Варга А.Я. Психолог в обществе и профессиональное сообщество
[WWW-документ] URL http://psyberlink.flogiston.ru/internet/bits/varga.htm

PSyberLink | Рукопись